보드라인 환자 한데서는 쪼갬 방어 문제가 해결되어지지 않았다. 연약한 에고(ego)가 쉽게 쪼갬 방어 쪽으로 되돌아가 버려서 한 개의 악순환을 창조한다. 그 안에서 연약한 에고(ego)와 쪼갬 방어가 서로서로를 강화 시킨다

 

--정신분석--

보드라인 환자들을 특징짓고 있는 것으로 보이는 수 많은 특징들을 열거를 하고 있다(Chessick, 1983).

1)    집중적인 감정의 존재 “항상 강한 적대감정 혹은 우울한 특징

2)    모든 종류들의 충동적 행동들의 역사

3)    외형적으로는 좋은 대인관계의 적응, 대단히 좋은 사회적 적응력(적어도 모습 상으로)

4)    간단한 정신증적인 경험들-이것은 편집증적인 질을 가지는 경향이 있다

5)    로샬 테스트와 같은 구조화 되어있지 않는 심리 테스트들에 괴상한 현실 도피의 비 논리적 사고, 비 논리적이고 원시적인 반응들 그러나 한층 더 구조화된 테스트들 WAIS, TAT와 같은 테스트에서는 이러한 점들을 보이지 않는다(특징적으로 그들의 대인관계는 일시적인 피상적 관계와 집중적인 의존적 관계 사이에 왔다 갔다 한다. 이런 관계들은 이상화, 평가절하, 조작들과 보챔 들에 의해서 손상을 입는 것이 특징이다)

스턴(Stern)의 관점 안에서 이들은

1)       심리적 출혈이 잦다. 즉 환자는 그의 삶 안에서 스트레스가 일어날 때 그 때마다 그 더미에 갇혀 버린다.

2)       과도하게 예민하다. 즉 그 환자는 사소한 특징들에 의해서 계속해서 모욕을 받고 상처를 받는다.

3)     경직됨

4)       부정적 치료적 반응 즉 어떤 해석에 우울하고 분노의 반응을 보인다. 어떤 해석은 그 환자의 자신감에 한 개의 상처로써 경험이 된다.

5)       열등감의 느낌 그리고 자아-확신이 부족하다.

6)      마소키즘 쪽으로 향하는 경향 그리고 상처를 핥는다. 즉 그것은 자아-연민 쪽으로 그리고 만성적 우울증으로 향한다.

7)       이상하게 외형적으로 조용함, 거짓 평화로움이 존재할 수 있다. 항상 그런 것이 아니지만 내면의 혼란에도 불구하고 외부적으로 조용함이 나타난다.

8)      투사를 사용하는 경향, 특별히 창의적인 사람에게 그리고 현실 검증에서 특별함에 부합을 한다.

 보드라인 환자들의 눈에 띄는 특징들은 다음과 같다(Masterson, 1985)

1)    심하게 구순기 박탈과 좌절의 역사

2)    Ego 결함들을 가진 나르시즘적인 구순기 고착을 가진 성격구조는 다음과 같은 특징들이 분명하다: 즐거움의 원리에 동기로써 즉각적 욕구 만족을 찾는다. 그리고 즉각적인 긴장의 완화를 찾는다. 좌절에 참을성이 낮다. Ego 영역들이 빈약하다. 그리고 좌절에 참을성이 없어서 느낌들을 컨테이너 할 수 없다. 고로 그들을 acting out 한다. 욕구 만족을 위해서 현실보다 오히려 상상에 의존을 한다. 감정과 삶의 상화들을 다루는데 합리적 활동보다 오히려 비합리적인 acting out과 수동성을 강조를 하고 있다.

3)    부적당한 방어의 사용이 우세하다. 예를 들어서 부인, 투사, 회피 그리고 acting out을 방어 기재로 많이 사용한다. 후자의 방어들의 관리가 치료를 위해서 특별히 중요하다. Acting out은 느낌들을 방출한다. 그러므로 의식에 나오지 못하게 그것을 막아버린다. 그리고 인터뷰 안에서 치료적 사용의 유용성을 막아 버린다.

4)    부적응적인 대상관계들이다. 부모의 태도의 입사 때문에 그 환자는 빈곤한 대상관계를 가지고 있다. 그의 관계는 그의 부모로부터 파생된 이들 내면적 태도들의 투사에 근거를 두고 있다. 그러므로 현실 보다는 상상을 대표한다.

5) 대인관계 기술과 성취 기술의 부적당한 개발로 미성숙하다. 6세-12세 사이에 발달 지연의 중요한 것 중에 하나가 대인관계 기술과 성취의 기술을 습득이다. 즉 환경의 마스터를 위한 도구들이다. 우리 환자들의 대부분은 이 시기에 약물, 마약에 손을 대거나 자기 주장을 할 수가 없어서 그들이 이들 기술들을 배울 수가 없었다.

 진단적 특징들

 보드라인 성격장애의 핵심 특징은 대인관계들, 자아-이미지, 감정들 그리고 눈에 띄는 충동들이 초기 어른 시절부터 시작되어 이들의 불안정한 패턴을 지속적으로 보이고 그리고 다양한 맥락 안에서 존재한다는 점이다.

 보드라인 성격장애를 가진 개인들은 실질적인 버림받음 혹은 상상화된 버림받음을 피하기 위해서 광적인 노력을 한다(기준 1). 임박한 분리 혹은 거부의 지각 혹은 외부적인 구조의 상상실이 심각한 자아-이미지, 감정, 인지 그리고 행동의 변화로 연결될 수 있다. 이들 개인들은 주변 환경에 대단히 예민하다. 그들은 현실적인 시간 제한적인 분리에 직면을 했을 때 혹은 피할 수 없는 계획의 변화들에 직면을 했을 때(예를 들어서 그 시간의 종료를 치료사가 알렸을 때 갑작스런 절망적인 반응행동을 보이거나, 그들에게 중요한 어떤 사람이 몇 분 늦게 왔을 때 노여움과 공황으로 반응을 하거나 혹은 약속이 취소되어야 할 때) 집중적인 버림받음의 두려움들 그리고 부적당한 분노들을 경험한다. 그들은 이런 버림받음이 그들이 나쁜 사람임을 암시한다고 믿을 수 있다. 이런 버림받음의 두려움들이 혼자 있는 것에 참을 수 없음과 관계있다.그리고 다른 사람들이 그들과 함께 있으야 한다는 욕구와 관계있다.버림받음을 피할려고 하는 그들의 광적인 노력은 자해 혹은 자살 행동들과 같은 충동적인 행동들을 포함할 수 있다 이것들은 별도로 기준 5에서 기술되어져 있다.

 보드라인 성격장애를 가진 개인들은 불안정하고 집중적인 관계 패턴을 가지고 있다(기준 2). 그들은 가능성이 있는 도우미들 혹은 연인들을 첫 만남 혹은 두 번째 만남에서 이상화하거나 시간을 더 많이 같이 보내도록 요구를 하거나 한 초반기 관계에서 가장 친밀함을 소상하게 나누도록 요구를 할 수도 있다.그러나 다른 사람의 이상화로부터 다른 사람이 그들을 충분히 돌보아주지 않는다고 느끼고 그들을 평가절하로 재빨리 이동을 할 수 있다.이들 개인들은 다른 사람들과 공감을 할 수는 있다. 그러나 단지 다른 사람이 그들 자신의 욕구들을 만족시켜주기 위해서 거기에 있을 것이라고 기대를 가지고 있다. 이들 개인들은 다른 사람들에 대한 그들의 견해에서 드라마틱하게 갑작스럽게 이동을 하는 경향이 있다.다른 사람들을 친절한 좋은 감정 지원자로 보거나 혹은 잔인한 처벌자로 교대로 보는 수도 있다. 이러한 이동들은 종종 돌보아주는 도우미에 환멸을 반응한다. 돌보아주는 사람들의 관계의 질들이 이상화되어지거나 혹은 돌보아주는 사람들의 거부 혹은 버림받음이 기대되어진다는 것을 반영한다.

 거기에는 불안정한 자아-이미지 혹은 불안정한 자아 감각이 눈에 띄고 지속적으로 특징을 보이는 주체성 혼란이 있을 수 있다(기준 3). 거기에는 갑작스런 그리고 드라마틱한 자아-이미지에서 이동, 목적들,가치들 그리고 직업적 야심들의 이동이 특징이 된다.거기에는 경력, 섹스 주체성, 가치들 그리고 친구들의 유형들에 대한 계획들과 의견들에 갑작스런 변화들이 있을 수 있다. 이들 개인들은 갑작스럽게 도움을 위한 필요한 공급자로부터 과거의 잘못에 대한 복수자로 바뀔 수 있다. 비록 그들이 항상 나쁜 악의적인 사람으로 근거한 자아-이미지를 가지고 있지만 이 장애를 가진 개인들은 때때로 그들이 전혀 존재하지 않음을 느낄 수 있도 있다. 이런 경험들은 그 개인이 의미 깊은 관계, 양육, 그리고 감정 지원의 부족을 느끼는 상황 안에서 항상 일어난다.

 이 장애를 가진 개인들은 적어도 두 개의 영역안에서 자해적인 충동을 보여준다(기준 4). 그들은 도박 중독, 돈을 무차별로 쓰거나, 게걸스럽게 먹거나, 약물 남용, 안전하지 못한 섹스에 빠지거나, 무모하게 운전을 하는 것 등을 보인다. 보드라인 성격장애를 가진 개인들은 간간히 자살 행동 자살 제스처들 혹은 자살 위협들 혹은 자해적인 행동을 보인다(기준 5). 이러한 개인들 한데서 완전한 자살 비율은 8%-10%에서 일어난다. 자해적 행동들(손목을 긋그나 담배 불로 찌지는 것) 그리고 자살 위협들과 자살 시도들은 대단히 흔하다. 간간히 일어나는 자살은 종종이들 개인들이 도움을 얻기 위한 이유이다. 이들 자아 파괴적 행동들은 항상 분리, 거부의 위협들에 의해서 촉진되어진다. 혹은 그들이 증가되는 책임을 맡아야 한다는 기대들에 의해서 항상 촉진 되어진다. 자해는 해리적인 경험 동안에 일어날 수 있다. 그리고 종종 그 개인이 악마라는 감각을 속죄함으로써 구원감정을 가져 온다.

 보드라인 성격장애를 가진 개인들은 무드의 눈에 띄는 반응행동들 때문에 감정적인 불안정함을 보여줄 수 있다(예를 들어서 집중적인 에피소드적인 우울함, 짜증 혹은 불안이 항상  몇 시간 동안 지속하거나 그리고 며칠 이상은지속되는 경우는 거의 없다)(기준 6). 이들 보드라인 성격장애를 가진 사람들의 기본적인 우울한 무드는 종종 분노, 공황 그리고 절망의 기간에 의해서 파괴되어진다 그리고 만족감 혹은 건강함에 의해서 구원되어지는 경우는 거의 없다. 이들 에피소드들은 그 개인의 대인관계의 스트레스에 대한 극단적인 반응행동을 반영할 수도 있다. 보드라인 성격장애를 가진 개인들은 만성적인 공허감으로 고통을 받을 수 있다(기준 7). 쉽게 지루함을 느끼기 때문에 그들은 계속해서 해야할 어떤 것을 찾는다. 보드라인 성격장애를 가진 개인들은 빈번하게 부적당한 집중적 분노를 표현한다 혹은 그들의 분노를 컨토롤하기 어려움을 가지고 있다(기준 8). 그들은 극단적인 냉소를 표현할 수 있다. 혹은 구두어적인 폭발을 표현할 수 있다. 그 분노는 항상 돌보아주는 사람이나 연인이 돌보아주지 않을 때, 감정 철회, 방치해서 포기할 때 혹은 포기하는 것으로 보일 때 종종 끄집어내어진다. 분노에 대한 이런 표현들은 종종 수치심과 죄의식이 따라온다. 그리고 그들이 악함을 가지고 있다는 느낌에 공헌을 한다. 극단적인 스트레스 기간 동안에 일시적인 편집증적인 아이디어 혹은 해리적인 증세들(예를 들어서 내가 아닌 것처럼 느껴지는 것(depersonalization)이 일어날 수 있다(기준 9). 그러나 이것들은 부가적인 진단을 하기에는 충분하지 못하거나 기간이 충분하지 못하다. 이들 에피소드들은 빈번하게 상상적인 버림받음이나 혹은 실제 버림받음에 반응해서 일어난다. 증세들은 일시적일 수도 있고, 몇분 동안 혹은 몇시간 지속할 수도 있다. 돌보아주는 사람의 실제 귀환, 혹은 되돌아올 것을 지각하면 결과적으로 증세의 완화로 나타난다.

연결된 특징들과 장애들

보드라인 성격장애를 가진 개인들은 한 개의 목적이 현실화될 때 그 순간에 그들 자신을 파괴하는 패턴을 가질 수 있다(예를 들어서 졸업 직전에 학교를 떠나거나, 치료가 잘 진행되어가고 있음을 논의한 후에 심하게 퇴행을 하거나 관계가 지족되어가는 것이 분명해졌을 때 좋은 관계를 파괴해 버리거나 하는 것). 어떤 개인들은 스트레스 상황 동안에 정신증적인 증세들을 개발하기도 한다(예를 들어서 환각, 신체 이미지의 왜곡들,최면적 현상). 이 장애를 가진 개인들은 대인관계 안에서 보다는 일시적 대상들을 가지고서 안정됨을 한층 더 느낄 수 있다(예를 들어서 애완 동물 혹은 무생물의 소유 등). 특별히 무드 장애들과 약물 남용과 관계된 장애들이 혼합되어진 경우에는 자살로 인한 미성숙한 죽음이 이 장애를 가진 개인들 한데서 일어난 수 있다. 자아 학대적 행동 혹은 자살 실패로부터 결과한 신체적 핸디캡이 올 수도 있다. 간간히 일어나는 일자리 상실이 교육을 간섭할 수 있고 붕괴된 결혼들이 흔하다. 신체적 학대, 섹스적 학대, 방치되어 포기, 적대적인 갈등 그리고 어린 시절에 부모의 상실 혹은 부모와 분리 등이 보드라인 성격장애를 가진 사람들의 역사에서 한층 더 흔하다. 축 Ⅰ의 장애에 함께 일어나는 흔한 장애들은 무드 장애들, 약물 남용과 관계되어진 장애들, 식이 장애들(눈에 띄게 폭식증), 상처 후 스트레스 장애(PTSD), 주의력 결핍 과다행동장애 등을 포함하고 있다.보드라인 성격장애는 빈번히 다른 성격장애들과 함께 일어나는 것이 보통이다.

특수한 문화, 나이, 그리고 성별 특징들

 보드라인 성격장애 안에서 볼 수 있는 행동의 패턴은 전 세계를 통해서 많은 세트들에서 판명이 되고 있다. 주체성 문제를 가진 청소년들과 젊은 성인들이(특별히 약물 남용을 동반하는 경우에) 보드라인 성격장애의 인상을 주는 것으로 잘못 연결되어지는 행동들을 일시적으로 보여줄 수 있다.그러한 상황은 감정의 불안정, 실존적인 딜레마, 불확실성, 불안을 도발하는 선택들, 섹스 적응에 대한 갈등들 그리고 전공을 결정하기 위한 사회적 압력 등에 의해서 특징이 된다. 보드라인 성격장애는 여성들에게 눈에 띄게 많이 진단되어진다(75%).

발병 비율

 보드라인 성격장애의 발병 비율은 전체 인구의 약 2% 정도 통원 치료 정신 건강 치료 센터에서는 개인들 사이에 100% 정도로 그리고 입원한 정신과 환자의 약 20%로 추정되어지고 있다.

진행 코스

보드라인 성격장애의 진행 코스에는 상당한 변수들이 있다. 가장 흔한 패턴은 성인 초반기 시절에 만성적으로 불안정하다는 것이 그 하나이다. 심각한 감정적인 그리고 충동적인 컨트롤의 어려움의 에피소드들을 가지고 있다. 이 장애로부터오는 손상과 자살의 위험은 젊은 성인 연령층에서 가장 높다.그리고 나이가 많아지면서 점차적으로 줄어든다. 30대와 40대에 이 장애를 가진 대부분의 개인들은 그들의 관계에서 안정성을 크게 유지하고 그리고 직업적인 기능에서 안정을 유지함을 얻게 된다.

가족 패턴

 보드라인 성격장애는 이 장애를 가진 일급 생물학적인 가족 한데서 5배 정도 많다. 역시 물질 남용 관련 장애들, 반 사회적인 성격장애 그리고 무드 장애들에 대해서도 가족적인 위험성이 증가하고 있다.

진단에서 구분

 보드라인 성격장애는 종종 무드 장애와 함께 일어난다. 양쪽 다에 기준이 만족이 될 때 양쪽 다로 진단되어질 수 있다. 보드라인 성격장애의 단면도적인 제시가 무드 장애의 한 개의 에피소드에 의해서 흉내내어질 수 있기 때문에 그 치료사는 행동의 그 패턴이 어린 시절에 시작되었고 그리고 장기적인 코스를 가지고 있다는문서화된 제시 없이 단지 단면도적인 제시에 근거를 해서 보드라인 성격장애의 첨가적인 제공하는 것을 피해야 한다.

 다른 성격장애들과 보드라인 성격장애가 혼란할 수도 있다. 왜냐하면 그들이 어떤 특징들을 공통적으로 가지고 있기 때문이다. 그러므로 그들의 성격적인 특징들 안에서 차이들에 근거한 이들 장애들 사이에서 구분을 하는 것이 중요하다. 그러나 만약에 한 개인이 보드라인 성격장애에 더 붙여서 한 개 혹은 여러개의 성격장애들을 만족시키는 성격 특징들을 가지고 있다면 모두가 진단되어질 수 있다. 비록 히스트로닉 성격장애는 주의 관심을 끄는 것, 조작적인 행동 그리고 급격하게변하는 감정들에 의해서 특징화 되어질 수 있지만 보드라인 성격장애는 자아 파괴적이고 가까운 관계에서 분노의 폭발들 그리고 깊은 공허감과 외로움의 만성적인 느낌들에 의해서 구분되어질 수 있다. 편집증적인 아이디어들과 착각들은 보드라인 성격장앵와 자아분열 유형 성격장애 둘 다에서 나타날 수 있다. 그러나 이들 증세들은 보드라인 성격장애 안에서는 외부적인 구조에  반응적이고 대인관계적으로 한층 더 일시적으로 반응행동을 한다. 비록 편집증적인 성격장애와 나르시즘적인 성격장애는 사소한 자극에 분노한 반응행동에 의해서, 자아-이미지의 상대적인 안정 뿐만 아니라 자아 파괴의 상대적인 부족, 충동과 버림받음의 상대적인 부족 등의 특징이 보드라인 성격장애와 구분된다. 비록 반 사회적 성격장애와 보드라인 성격장애는 둘 다 조작적인 행동에 의해서 특징이 되지만 반 사회적인 성격장애를 가진 사람들은 이익, 힘, 혹은 다른 물질적인 욕구 만족을 얻기위해서 조작적인 행동을 하는 것이 특징이다, 동시에 보드라인 성격장애의 목적은 돌봄의 관심을 얻으려는 목적 쪽으로 향하는 점이 다른 점이다. 의존적 성격장애와 보드라인 성격장애는 둘 다 버림받음의 두려움이 특징이 된다. 그러나 보드라인 성격장애를 가진 개인은 감정적인 텅 빈, 노여움 그리고 보챔들의 느낌들로써 버림받음에 반응행동을 하는 반면에 의존적 성격장애를 가진사람은 복종적이고 상대방의 비위를 맞추려고 하는 쪽으로 그리고 관계를 돌봄과 감정 지원을 제공하도록 대체 시키는 것이 특징이다. 더욱 더 나아가서 보드라인 성격장애는 불안한 관계 패턴과 집중적인 관계 패턴의 형태로써 의존적인 성격장애와 구분이 된다.

 보드라인 성격장애는 중추 신경 조직에 근거한 일반적인 메디칼 조건에 영향력 때문에 나타나는 생리적인 성격장애와는 구분이 되어야 한다. 역시 만성 약물 남용의 결과로 나타나는 증세들과도 구분이 되어야 한다(예를 들어서 코카인 관련 장애).

 보드라인 성격장애는 발달 단계와 관계 된 주체성 문제(청소년들)와 구분이 되어야 한다.

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