엄마가 심하게 우울하거나 정신증으로 그들의 자녀들에게 감정적 접촉을 해 줄 능력이 없었다. 비록 신체적 돌봄은 적당했지만 아기를 안아주고 쓰다음어 주고 대화를 하는 량이 절대적으로 부족했다. 그 어린이에 대한 엄마의 태도에 심각한 왜곡이 있었다. 그 엄마는 그 어린이를 분리된 인간으로써 지각할 수 없었다. 고로 그 어린이의 일부에서 너와 나를 구분할 수 있는 상대적인 능력을 개발할 수 없었다  

 

---정신분석학자, 하버드 대학 교수인 모델(Modell)---

 보드라인(borderline)이라는 말이 정신분석학 논문에서 처음으로 등장한 것은 1938년에 정신분석 게절 연구 논문집인 정신분석 계간 논문집에서 아돌프 스턴(Adolf Stern)에 의해서 쓰여진 논문 "신경증 근처 지역(border)에서 정신분석적 탐색과 연구"라는 제목의 연구 논문이 처음 나타나면서 등장하게 되었다(Abend et al, 1983). 이후에 세월이 흘러가면서 이 용어의 일반적인 사용이 점점 증가하게 되었다.

 보드라인(borderline)이라는 말은 우리나라 말로 그대로 번역을 하면 경계선에 있다는 말로 번역이 되어서 경계선 성격장애라고 사용하고 있다. 그러나 그 말이 일반인들에게 애매한 느낌을 준다는 의미에서 보드라인(borderline)이라는 말을 그대로 사용하기로 한다.

 정신분석에서는 정신장애의 분류를 신경증, 보드라인 그리고 정신증으로 구분을 하는데 사용되어지고 있다. 신경증과 정신증을 완전히 다른 질병으로 구분해서 분류를 하는 것이 아니고 한 개의 스펙트럼 즉 일직선 상으로 장애의 심각한 정도를 정신증은 아주 심한 장애로 신경증은 약한 장래로 한 개의 일 직선 상으로 분류를 하는데 사용해서 보드라인(borderline)이라는 말을 정신증과 신경증의 가운데 있는 장애로써 혹은 신경증의 인근에 근처에 국경 지역에 있는 장애라는 말로써 보드라인(borderline)이라는 말이 사용되어지고 있다. 고로 보드라인 이라는 말은 정신분석에서는 일부 학자들이 이 말이 병을 진단을 의미하는 말이 아니고 장애를 구분을 하는데 사용한다는 의미에서 보드라인 성격장애라는 말을 쓰지 않고 보드라인 상황들(Chessick, 1983, Giovacchini, 1987), 보드라인 성격 조직(Kernberg, 1975) 등으로 사용하고 있다. 그러나 DSM-Ⅲ에서는 성격장애의 분류로써 보드라인 성격장애(borderline personality disorder)로 분류되어 장애의 진단으로 사용하고 있다. 다시 말해서 정신분석에서는 보드라인(borderline) 상황이는 말 속에는 잡동사니 장애들의 집합소 혹은 특수하게 신경증이나 정신증으로 분류되어질 수 없는 모든 장애들을 보드라인(borderline)이라고 부르는 분류로 사용되어지고 있다.

 이러한 신경증, 보드라인 상황, 그리고 정신증으로 분류를 하는데는 프로이드(Freud)의 영향이 컸다.

신경증과 정신증에 대한 프로이드(Freud)의 견해

 초반기 프로이드(Freud)는 정신질환을 신경증과 정신증으로 분류를 했다(Freud, 1895). 그는 이후에 신경증은 전이가 형성된다고 해서 전이 신경증이라고 부르거나 혹은 신경증적 전이라고 불렀다. 정신분석 치료는 전이가 형성되어지는 신경증 환자들의 치료로 정의를 했다. 고로 나르시즘적 전이 혹은 전이 나르시즘이라는 말로써 정신분열증, 조울증 등을 포함시켰다. 나르시즘 전이는 분석가와 환자 사이에 전이가 형성되어지지 않아서 정신분석적으로 치료가 되지 않는 질병을 구분하는데 사용되어져 왔다.

 이후에 프로이드(Freud)는 신경증 안에서 신경증이 꺼구로 된 것을 변태성욕으로 분류를 했다. 비록 그가 변태성욕을 따로 분류를 해서 신경증, 변태성욕, 정신증이라고 구분을 하지는 안았지만 말이다. 변태성욕에 대한 연구에서 변태성욕과 신경증을 서로 비교 대조시켜서 서로 반대가 된다고 기술을 하고 있다. 변태성욕은 섹스 욕구에 압도당하는 장애이고 과도한 리비도 때문에 섹스 욕구의 통제가 어려운 장애로 본 반면에 신경증은 섹스 욕구의 과도한 억압으로 섹스 욕구가 거의 없는 불감증 환자들(오르가즘이 없는 환자들)이 대부분이고 너무 과도하게 섹스 욕구를 컨트롤한 결과라고 보았다. 고로 신경증과 정신증 사이에 변태성욕이라는 또 다른 중간 지역이 생긴 것이 첫 계기가 되었다.

 이후에 프로이드(Freud)는 구조 이론을 등장 시켜서 리비도 에너지의 투자로써 신경증과 정신증을 구분을 했다. 신경증은 리비도 에너지의 투자가 대상으로 흘러가는 것으로 즉 대상 관계가 이루어지고 대상에게 관심을 보이는 사람들이고 정신증 환자는 리비도 에너지가 대상으로부터 철수해서 자신의 에고(ego)쪽으로 흘러가는 것으로 구분을 했다. 즉 대상에게 관심을 철회해서 자신의 내면의 세계로 방향을 돌려 버린 것이 정신증이라고 보았다.

 이후에 프로이드(Freud)는 신경증은 현실 검증 능력이 있는 사람으로 보았고 정신증은 현실 검증 능력이 없는 사람으로 구분을 했다.

 위와 같은 프로이드(Freud) 이론의 애매한 한정이 신경증 환자는 에고(ego)와 원초자아(id) 사이에 갈등으로 생긴 것으로 그리고 정신증을 에고(ego)와 외부 현실 사이에 갈등으로 보았다. 정신분석에서는 내면 심리적 구조들 사이에 갈등의 표현으로 즉 interpsychic conflicts 사이에 갈등인 에고(ego)와 원초자아(id) 사이에 갈등으로 그리고 내면 심리적 갈등 즉 intrapsychic conflicts 으로 애고(ego) 안에서 에고(ego)의 조각난 조각들 사이에서 갈등으로 표현을 하고 있다. 후자는 스트레스를 받았을 때 에고(ego)가 조각이 난다는 보드라인 상황(borderline) 들을 설명하는데  에고의 쪼갬(ego)이 유용하다는 점에서 알아둘 필요가 있다.

프로이드(Freud)는 구순기 이전의 단계를 출생 후 최초의 단계를 오토에로티시즘(autoeroticism)으로 스스로 즐거움을 느끼는 단계, 그리고 그 다음이 나르시즘의 단계(narcissism) 그리고 대상 사랑(object-love)의 단계로 나누었다. 그는 정신증 환자는 퇴행이 일어나서 오토 에로틱한 단계 즉 스스로 즐거움을 느끼는 단계로 퇴행한 환자들이고 그리고 신경증 환자들은 나르시즘의 단계로 퇴행을 한 사람으로 구분을 했다. 고로 정신증 환자는 퇴행에서 에고(ego)의 기능이 신경증 환자들 보다 한층 더 원시적이고 기초적인 기능의 유형을 보인다고 구분을 했다.

 프로이드(Freud)의 이론은 1923년에 발표된 그의 논문 "에고(ego)와 원초자아(id)" 그리고 1926년에 발표된 그의 논문 "억제들, 증세들 그리고 불안"의 논문에서 그의 초반기 원초자아 심리학의 초점이 에고 심리학(ego psychology)으로 이동을 하게 된 계기가 되었다. 원초자아 심리학은 강조점이 의식, 전의식, 무의식이라는 위계 이론과 욕구 이론들 즉 욕구의 억압과 욕구 만족, 리비도 에너지의 이동 등에 초점이 맞추어져 있었다. 이후에 구조 이론의 등장 즉 에고(ego), 원초자아(id), 초자아(superego)와 같은 마음의 삼두마차 이론의 등장으로 에고(ego) 안에서 쪼갬들 사이에 갈등, 방어들의 분석, 에고(ego)의 행정 기능, 에고(ego)의 자치심, 에고(ego)의 통합, 그리고 대상 관계들 등의 등장으로 본격적으로 에고 심리학(ego psychology)의 시대가 되었다.

프로이드(Freud) 이후의 정신분석 학자들의 보드라인 환자들에 대한 논문들의 간단한 평가

 아돌프 스턴(Adolph Stern): 스턴(Stern)은 1938년의 그의 논문에서 간단하게 문제들을 논의를 하고 있다. "신경증 그룹에도 들어가지 않고 정신증 그룹에도 들어가지 않는 많은 환자들이 있다는 것을 널리 알려진 일이다. 이 경계 지역에 있는 환자들은 특별히 고전적 정신분석적인 치료 기법으로 다루기가 어렵다." 스턴(Stern)은 이런 종류의 환자들 안에서 나르시즘적 혼란의 정도가 높다는 것을 강조하고 있다. 그는 이런 환자들이 양육의 과정에서 엄마의 양육 결함 탓으로 그 원인을 돌리고 있다. 보드라인 환자들의 부모들이 특별이 어머니들이 종종 그들 자신이 혼란한 사람들이었고 그들의 어린이들에게 수년 동안에 걸쳐서 반응ㅎ이 빈약했다. 다른 치료적 특징들은 너무 과도하게 예민하고, 부정적 치료적 반응행동들을 보이고 열등감이 깊게 묻혀 있고 마소키즘적이고 불안정하고 안전하지 못했다, 투사 방어기재를 많이 사용하고 현실 검증에 어려움이 많고 그리고 경직된 방어들이 심리적 경직성으로 연결되었다라고 지적을 하고 있다. 스턴(Stern)은 이들 환자들의 전이 설명에 특별한 주의 관심을 표현했다. 그들은 특별히 의존적이고 그 분석가에 절망적으로 매달리고 즉 그들은 극단적으로 미성숙한 태도들을 보이고 그리고 쉽게 해석들에 이해서 쉽게 상처받고 거부되어짐을 느낀다. 이 환자들의 치료에는 고전적 정신분석의 치료 기법에 수정이 필요하다는 것을 지적을 했다.

헬렌 도이치(Helene Deutsch): 1942년에 그녀는 논문에서 마치 성격 즉 as if personality이라는 신조어를 만들어냈다. 그녀가 기술한 환자들은 심하게 자아(self)에 혼란들을 보여주었다. 외부 세계와 그들의 관계 그리고 그들의 에고(ego)들과 관계가 빈약했다. 그녀는 이들 환자들이 심한 나르시즘적 혼란과 주체성의 혼란들을 계속해서 기술을 했다. 그들은 수동적이고 그들 주변의 사람들로부터 가치들을 그대로 따오거나 외부적으로 보면 문제가 없는 것으로 보이지만 내면적인 심리적인 주체성이 부족하고 그들 자신의 내면적 공허감을 막기 위해서 다른 사람들의 주체성을 일시적으로 동일시 해서 흉내를 내고 있다는 점을 지적을 했다. 이들 환자들은 대상관계에서 심각한 혼란을 보여주고 적당한 동일시의 실패를 보여준다. 갈등적인 동일시의 통합이 부족하다. 그녀는 계속해서 노트를 하기를 명백한 정신증의 발발 이전에 이러한 마치 성격 즉 as if personality이 이었다. "이들 환자들 한데서 기술되어진 감정적 혼란들은 한 개의 정신분열증적 성향인지 혹은 정신분열증의 원시적인 증세들인지는 확실하지 않지만 분명한 것은 신경증의 흔한 형태는 아니고 현실에 잘 조정을 해서 정신증이라고 부를 수는 없다."

레오 스톤(Leo Stone): 1954년의 그의 논문 "정신분석의 암시를 위한 넓은 범위"에서 그는 보드라인에 대한 정신분석적인 사고의 진화에 중요한 지적을 하고 있다. 그 당시에는 이들 환자들이 정신분석적인 치료 기법으로 치료가 가능하느냐 하는 것에 초점이 맞추어져 있던 시대였다. 그는 이들 환자들이 치료적으로 정신증은 아니고 대규모 신경증 적인 증세들을 나타내고 있지만 치료사들 한데서 커다란 질병으로 강한 의심을 하게 유도하고 있다고 지적을 했다. 그들은 종종 정신증적 조각들을 보이고 있고 눈에 띄는 나르시즘적 현상들을 보여주고 있다 그리고 많은 증세들을 보여주고 있음을 노트를 했다. 특별히 분석가에서 불만족스러운 비현실적인 요구들을 많이 보이고 그 분석적 상황에 테러로써 원시적인 전이 반응행동을 보인다고 노트하고 있다. 스톤(Stone)은 어린 시절에 원시적인 자료들의 등장을 강조했다. 즉 전지전능함, 과대 과장적 상상들, 심한 acting out 그리고 애착회피 혹은 나르시즘적 철회로 연결로 연결되는 원시적인 두려움의 집중정도가 높고 환자들은 그 치료사를 컨트롤하려고 하거나 폭군화 하려고 시도를 하거나 혹은 복종적으로 남아있으려고 시도를 하는 수도 있다고 강조했다. 스톤(Stern)은 이러한 환자들의 정신분석 치료에서 고전적 정신분석 치료 기법의 매개변수를 고용해서 치료 기법의 수정이 필요하고 긍정적 전이를 유지할 필요성을 강조했다.

존 프로스크(John Frosch): 1970년의 그의 논문 "정신증 성격의 정신분석적 고려들"에서 프로스크( Frosch)는 그의 정신증적 성격의 개념을 보드라인 이라는 용어와 일치시켰다. 그의 설명은 현재의 견해들을 최초로 표현을 한 사람이었다. 프로스크(Frosch)은 결론을 내리기를 해체 혹은 퇴행적 적응들은 어떤 스트레스의 영향 하에서 일어난다. 그러한 해체와 퇴행은 빨리 거꾸로 될 수 있다. 그 개인은 정신증적인 증후학을 보여주지 않고서로 삶을 살아갈 수 있다는 것은 가능하다. 프로스크(Frosch)는 정신증적 성격(보드라인 성격)과 신경증적 성격을 구분을 했다. 정신증적 성격의 갈등들은 너와 나의 하나됨의 이미지 상의 구분화가 없는 것과 일치되게 자아의 해체와 관계되어있다. 정신증적 성격의 에고(ego)는 취약하고 에고(ego)의 영역이 연약하다. 대조적으로 신경증 환자의 방어들은 억압, 방향이 바뀜, 반응행동 형성, 그리고 전환 등이 포함되어있고 정신증적 성격은 쪼갬 방어, 투사 동일시, 부인, 구분이 없음, 조각남 그리고 신체화 등의 방어들을 이용하고 있다. 정신증적 성격은 빈번히 대양과 같은 느낌들, 우주적 주체성 그리고 해체의 느낌들이 교체되어진 에고(ego) 상황들를 경험한다. 현실 검증의 능력은 보존이 된다 그러나 현실 감각에 의미 깊은 손상들이 있다(예를 들어서 내가 아닌 것처럼 느껴지는 것 그리고 현실이 아닌 것처럼 느껴지는 것 등) 그리고 현실과 관계에서 의미 깊은 손상들이 있다. 그는 정신증적 성격의 에고(ego) 결함들을 어린 시절인 너와 나의 하나됨의 후반기 단계와 분리-개인화 단계 초반기 사이에서 경험을 했던 실제 심한 상처 때문이라고 노트를 했다. 치료의 핵심 목적은 구분화의 장려, 주체성 감각의 확립, 성숙한 현실 검증의 개발이라고 지적을 했다.

오토 컨버그(Otto Kernberg): 1967, 1975년의 연구 논문들에서 보드라인 환자들은 상대적으로 안정된 병적인 에고(ego) 구조를 가지고 있다는 입장을 취했다. 환자들의 에고(ego) 조직은 정신증 환자들의 수준보다는 한층 더 고급이고 신경증 환자들의 수준보다는 덜 통합이 되어있다. 이들의 정신병리학적 형태는 너와 나의 하나됨의 구분이 없다.

 이런 점에서 컨버그(Kernberg)는 초기 에고(ego)의 두가지 과업을 지적하고 있다. 1) 너와 나의 이미지 상들의 구분화가 안 됨. 2) 감정적으로 양극화 된 자아 이미지 상들과 대상 이미지 상들의 통합이 이루어진다. 다시 말해서 한번 초기 에고(ego)가 너와 나의 하나됨의 이미지 상들의 구분화의 과업이 달성되어지면 그것은 발달학적으로 계속되는 과업인 리비도 욕구 파생물의 영향력 하에서 건축되어진 자아 이미지 상들과 공격적 욕구 파생물의 영향력 하에서 건축되어진 자아 이미지 상들의 통합이 일어난다. 결과적으로 이상화되어진 모든 good 대상 이미지들과 모든 bad한 대상 이미지 상들 그리고 모든 good한 자아 이미지들과 모든 bad한 자아 이미지들의 통합이 이루어져야 한다. 그러나 정신증에서는 자아 이미지 상들과 대상 이미지 상들 사이에 구분화에 결함이 있다. 그리고 자아 이미지들과 대상 이미지 들 사이에 퇴행적 융합이 원시적인 합병 상상들의 형태로 일어난다.

 보드라인 성격 조직 안에서는 위의 두 번째 과업이 달성되어지지 않은 것이다. 즉 모순적인 자아 이미지들과 대상 이미지들의 통합에 결함이 생긴 것이다. 결과적으로 이런 통합 능력의 부족이 에고(ego)에 의해서 방어적으로 사용되어질 때 쪼갬 방어들을 가지게 된다.

컨버그(Kernberg)는 정신증, 보드라인 그리고 신경증을 다음과 같이 간단하게 기술하고 있다. 정신증은 에고(ego) 발달의 심각한 결함을 가지고 있다. 더붙여서 자아 이미지와 대상 이미지의 구분화가 되어있지 않다. 에고(ego) 영역의 개발이 부족하다. 보드라인 환자들은 정신증 보다는 더 잘 통합된 에고(ego)를 가지고 있다.자아 이미지와 대상 이미지 사이에 구분이 있다. 그리고 확고한 에고(ego) 영역의 발달을 가지고 있다. 그러나 대인관계의 밀접한 영역에 결함을 가지고 있다. 신경증 환자는 강한 에고(ego)를 가지고 있고 자아 이미지들과 대상 이미지 들 사이에 완전한 구분이 되어 있고 에고(ego) 영역들이 확고히 되어있다.

컨버그(Kernberg)는 보드라인 성격 조직을 다음과 같이 요약하고 있다.

1) 전형적인 증세적인 집합들

2) 전형적인 에고(ego) 방어적 작동들의 집합들

3) 전형적인 내면화된 대상 관계들의 병리

4) 성격적인 심리역동적 특징들

 을 가지고 있고 동시에

 보드라인 환자들은 어떤 심한 스트레스 하에서는 정신증 에피소드들과 현실 검증의 타협을 경험할 수 있다. 이들은 항상 상대적으로 잘 구조화 되어진 치료적 접근에서 짧은 시간에 회복이 된다.

컨버그(Kernberg)에 의하면

보드라인 환자들은 다음과 같은 특징들을 가진다

1) 만성적인 혼란한 자유롭게 떠돌아다니는 불안

2) 수 많은 증세 신경증들

3) 수 많은 형태의 변태성욕적 경향들

4) 고전적인 정신증 이전의 성격 구조(편집증 성격, 자아분열 성격, 가벼운 조증과 순환 우울증적 성격들)

5) 충동적 신경증과 중독증들

6) 낮은 수준의 성격 장애들(유아적 성격, 나르시즘적 성격, 우울증적 마소키즘적 성격 구조)

컨버그(Kernberg)는 구조적 분석으로 몇가지 공통적인 특징들을 다음과 같이 요약하고 있다.

1) 에고(ego)의 연약함(불안에 참을성이 부족, 충동 컨트롤의 참을성이 부족, 개발된 승화적 채널이 부족)

2) 1차 과정 사고 쪽으로 이동들

3) 특수한 방어들을 작동(쪼갬, 투사 동일시, 원시적 이상화, 부인, 전지전능함, 그리고 평가절하)

4) 내면화된 대상관계의 병리